Trudnoća i subklinički hipotiroidizam

Dijagnoza SKH u trudnoći postavlja se jedino na osnovu laboratorijskih analiza, pošto su simptomi i znaci nespecifični i veoma slični tegobama koje mogu biti povezane sa varijacijama u načinu života, ili tegobama koje su posledica mnogih drugih stanja kao i same trudnoće [72, 12, 74].
Referentni opseg testova tiroidne funkcije (TFT) kod trudnica razlikuje se od opsega u opštoj populaciji, kao i prema trimestrima trudnoće. Na osnovu objavljenih studija, uglavnom zapadnih zemalja, predložen je sledeći referentni opseg za TSH u trudnoći: prvi trimester 0.1–2.5 mU/L; drugi trimestar 0.2–3.0 mU/L; treći trimestar 0.3–3.5 mU/L [76–78].
Međutim, savetuje se određivanje ovih vrednosti za svaku državu, odnosno region ponaosob. Treba napomenuti da tokom trudnoće dolazi do povećanja koncentracije T4 koja je najviša tokom prvog trimestra trudnoće, dok je to povećanje znatno manje tokom drugog i trećeg trimestra.

Uprkos povećanom vezivanju hormona za transportne proteine, koji su takođe povećani u trudnoći, mnogi autori smatraju da je pouzdanost određivanja slobodnog tiroksina (FT4) standardnim imunoesejom za FT4 zadovoljavajuća [72,12]. Kako se definicija SKH zasniva na povišenom nivou TSH u kombinaciji sa normalnim vrednostima FT4, bilo bi od ključnog značaja odrediti refernetni opseg TH specifičnih za trimester. Dostupni podaci iz literature ukazuju da je u prvom trimestru trudnoće donja granica FT4 2.5 percentil referentnog opsega detektovan imunoesejom iznosi oko 0.80 ng/Dl (10.30pmol/L) [72, 12].
Kako bi dobili referentnu vrednost specifičnu za prvi trimester trudnoće, neki autori predlažu da se normalne vrednosti ukupnog, za transportne proteine vezanog T4 (TT4), koje iznose 5–12 mg/dL, ili 50–150 nmol/L za žene koje nisu trudne, pomnože sa 1.5 i tako dobijene vrednosti koriste kao referentne vrednosti specifične za prvi trimester [72,12]. Antitela na tiroidnu peroksidazu (TPOAb) prisutna su kod oko 50% trudnica sa SKH, a čak i do 80% kod trudnica sa kliničkim hipotiroidizmom.
Kod trudnica sa SKH određivanje TPOAb preporučuje se u cilju utvrđivanja AITB. Antitela na tiroidnu peroksidazu (TPOAb) prisutna su kod oko 50% trudnica sa SKH, a čak i do 80% kod trudnica sa kliničkim hipotiroidizmom. Kod trudnica sa SKH određivanje TPOAb preporučuje se u cilju utvrđivanja AITB. Antitela na tireoglobulin (TgAb) ne treba zanemariti.
Kod 5% žena sa SKH i normalnim TPOAb, pronađena su povišena TgAb. Žene sa povišenim TgAb, a normalnim TPOAb, imale su značajno viši nivo TSH u serumu u poređenju sa ženama bez AITB tako da kod trudnica sa negativnim TPOAb treba odrediti i TgAb. Nakon prvog trimestra TAT mogu biti negativna zbog imunosupresije tokom trudnoće, te u prisustvu povišenih vrednosti TSH i negativnih antitela, treba uraditi i ultrazvuk štitaste žlezde [72, 12].

Neželjeni efekti SKH tokom trudnoće

Ispoljeni, klinički hipotiroidizam tokom trudnoće jasno je povezan sa neželjenim događajima kao što su preeklampsija, eklampsija, gestacijska hipertenzija, kretenizam, smrt fetusa i spontani pobačaji. Međutim, manje je dokaza o komplikacijama tokom trudnoće i SKH. Studije koje se bave ovim problemom pokazuju oprečne rezultate. Većina studija ukazuje na povećan rizik od gestacijskog dijabetesa (GD), sa pozitivnom korelacijom između nivoa TSH i rizika od GD. Nekoliko studija je potvrdilo povezanost SKH sa spontanim pobačajima, veoma ranim gubitkom embriona, gestacijskom hipertenzijom i preeklampsijom. Rizik od prevremenog porođaja, takođe je prisutan kod trudnica sa SKH. Ostale komplikacije koje se pominju kao moguće, ali dosta retke jesu: abrupcija placente, povišen perinatalni mortalitet, nizak Apgar rezultat i niska porođajna težina. Međutim, povezanost između SKH u trudnoći i poremećaja psihomotornog razvoja potomstva nije u potpunosti dokazana [72,12].

Efekti lečenja SKH tokom trudnoće

Smatra se da lečenje SKH levotiroksinom ima potencijalne koristi koje su veće od potencijalnih rizika. SKH koja nastaje pre začeća, ili tokom gestacije, treba lečiti levotiroksinom. Nasuprot tome, nema studija koje pokazuju korist od lečenja izolovane hipotiroksinemije tokom trudnoće u pogledu akušerskih komplikacija majke. Međutim, terapija levotiroksinom može se razmotriti kod izolovane hipotiroksinemije otkrivene u prvom trimestru trudnoće, zbog povezanosti sa povoljnijim neuropsihološkim razvojem kod dece. Terapija levotiroksinom se ne preporučuje u izolovanim slučajevima hipotiroksinemije otkrivene u drugom i trećem trimestru. Kod pacijntkinja kod kojih je u prvom trimestru TSH > 10 mU/l, nezavisno od prisustva TPOAb, treba započeti terapiju levotiroksinom. Isto tako, terapiju treba započeti i kod trudnica kod kojih je TSH > 4 mU/L i kod kojih su pozitivna TPOAb. Terapiju treba razmotriti kod trudnica kod kojih je TSH od 2.5–4mU/L sa pozitivnim TPOAb i kod trudnica sa vrednostima TSH od 2.5–10mU/L sa negativnim TPOAb. Kod pacijentkinja koje se pripremaju za trudnoću asistiranom reproduktivnom tehnikom, TSH treba da je < 2,5mU/L. Kod ovih pacijentkinja TSH treba određivati dve nedelje pre i dve nedelje nakon inseminacije i vantelesne oplodnje (VTO) [79]. Ako se donese odluka o uvođenju supstitucije kod trudnica sa SKH, predložene doze levotiroksina su: 1.20 µg/kg/dan za TSH ≤ 4.2 mU/L; 1.42 µg/kg/dan za TSH >4.2–10 m IU/L i 2.33 µg/kg/dan za TSH > 10 mU/L. Vrednosti TSH treba proveravati svakih 4–6 nedelja tokom prvog trimestra i jednom tokom drugog i trećeg trimestra. Kod pacijentkinja sa jutarnjom mučninom, primena levotiroksina kasno uveče može biti legitimna opcija.

Cilj lečenja levotiroksinom tokom trudnoće je normalizacija vrednosti TSH u serumu majke unutar referntnih vrednosti specifičnih za trimestar trudnoće. Većina slučajeva SKH u trudnoći je prolazna i oporavlja se nakon trudnoće. Međutim, kod trudnica sa pozitivnim TPOAb i TSH > 5 mU/L, postoji velika verovatnoća da će TSH ostati povišen, odnosno da će hipotireoidizam trajati i nakon trudnoće. Nakon porođaja doza levotiroksina treba da bude smanjena na dozu pre začeća. Kod žena sa dijagnozom SKH tokom trudnoće, kod kojih je TSH < 5 mU/L i koje imaju negativna TPOAb, kao i kod žena čija je supstituciona doza bila manja od 50 µg levotiroksina, može se pokušati prekid supstitucije nakon porođaja, s tim što treba proveriti tiroidini status 6 nedelja nakon porođaja, potom na 6 i 12 meseci.

Kod ostalih žena sa dijagnozom SKH nakon trudnoće, treba proveriti tiroidni status 6 meseci i godinu dana po porođaju i utvrditi potrebu za supstitucijom. Terapija levotiroksinom za eutiroidne žene sa pozitivnim antitelima se ne savetuje [72, 12]. Dokazi za skrining na SKH u trudnoći su dvosmisleni. Iako još uvek ne postoje dobro kontrolisane studije koje bi podržale opravdanost opšteg skrininga, veliki broj autora ga i dalje preporučuje. Takođe, mnogo njih zagovara skrining samo kod trudnica koje pripadaju rizičnim grupama, kao što su žene sa anamnezom tiroidnih bolesti, porodičnom istorijom tiroidnih oboljenja, strumom, dijabetesom tipa 1, drugim autoimunim bolestima, infertilitetom nepoznatog uzroka, anamnezom o radioterapiji glave i vrata, kao i žene sa istorijom pobačaja ili preranog porođaja. [72, 12, 74, 80].

‍